Дмитрий Морисон
530
Блоги

Obamacare VS ОМС

Сергей Катаргин, основатель проекта «Онкострахование» и генеральный директор компании ООО «Независимые Страховые Консультанты», рассказывает объясняет различия между Obamacare и ОМС .

Поделиться

В избранное

В избранном

Наличие государственного медицинского страхования в стране определяет степень «зарегулированности» коммерческого рынка страхования. Вектор этого влияния зависит от того, кому принадлежат медицинские клиники, оказывающие услуги по государственным программам. Если государство не только предоставляет страховки, но и содержит сеть медицинских учреждений, то, скорее всего, рынок коммерческого страхования будет менее зарегулирован. Если же государство не владеет клиниками, но оплачивает или субсидирует медицинские услуги, то оно будет заинтересовано в строгих ограничениях деятельности страховых компаний и операторов медицинских учреждений. Убедиться в этом можно, сравнив рынок медицинского страхования в США и России.

В США нет единой государственной программы медицинского страхования, подобной российскому ОМС. Гражданам доступно несколько вариантов приобретения страховки. Основной — получение полиса за счет работодателя. В этом случае после приема на работу сотрудник получает социальный пакет, который включает медицинскую страховку, оплачиваемую компанией (полностью или частично). Если соц. пакет не предусмотрен, то сотрудник может купить страховой полис за свой счет.

Для наименее защищенных групп населения доступны льготные программы страхования. Проект Medicare оплачивает услуги врачей для граждан старше 65 лет, а программа Medicaid покрывает медицинские расходы бедных семей и людей с инвалидностью. Согласно официальной статистике, Medicare обслуживает 55 млн человек, а Medicaid – 74 млн человек, около 17% и 23% жителей США соответственно.

Несмотря на льготные программы и распространение корпоративного страхования, до принятия закона The Patient Protection and Affordable Care Act в 2010 году 15% американцев не имели никакой медицинской страховки. Чтобы решить проблему медицинского обслуживания этих людей, был введен упомянутый закон, известный как Obamacare.

После его принятия наличие страховки стало обязательным для всех, а отсутствие полиса теперь наказывается штрафом. В то же время, закон ввел субсидии на страховки для менее обеспеченных категорий граждан и принудил компании, у которых больше 50 постоянных сотрудников в штате, страховать работников. Программа Medicaid для бедных граждан была расширена. Кроме того, в целях улучшения медицинского обслуживания молодых людей, им разрешили пользоваться родительскими страховками до 26-летнего возраста.

Чтобы помочь гражданам в выборе страхового полиса, были созданы «рынки» страховок: государственные порталы, на которых сравниваются условия и цены различных страховщиков.

В дополнение к этому, на страховые компании наложили ряд ограничений. Было запрещено варьировать стоимость страховки для частных клиентов в зависимости от их пола или состояния здоровья на момент покупки полиса (последнее – с некоторыми ограничениями, например, стоимость полиса по-прежнему выше, если клиент – курильщик).

Закон коснулся и тех страховых программ, которые предполагают совместную оплату медицинских услуг клиентом и страховщиком. В таких программах клиент платит часть суммы за каждую врачебную услугу, а остальное покрывает страховщик. После введения Obamacare страховые компании обязали оплачивать 100% медицинских расходов клиента по полису после того, как сумма, которую клиент выплатил за врачебные услуги, достигнет заранее установленного максимума.

Помимо этого, закон определил виды медицинских услуг, стоимость которых страховые компании обязаны покрывать полностью. К таким услугам отнесли, например, прививки, маммографию, колоноскопию, скрининг на диабет, тестирование на ВИЧ и ВПЧ, консультации по методам контрацепции.

Введение The Patient Protection and Affordable Care Act сделало страховки доступными еще для 20 миллионов американцев, или 6% населения. Другим итогом стало повышение качества медицинского обслуживания, рост занятости в здравоохранении и снижение темпов роста расходов на медицинские услуги. Последнее было особенно важно для Америки, так как эта страна — мировой лидер по медицинским расходам. Тем не менее, с 2017 года Республиканская партия США пытается отменить Obamacare или видоизменить программу, объясняя это тем, что обязательное страхование — слишком большая финансовая нагрузка для бизнеса и государственного бюджета.

Проблема финансовой нагрузки на бюджет обсуждается и в других странах, где работают государственные страховые программы, в том числе в Британии и России.

Россия не только финансирует программу обязательного медицинского страхования (ОМС), но и содержит поликлиники и больницы. Это оказывает одновременно положительное и негативное влияние на рынок коммерческого страхования.

Благодаря ОМС все граждане России получают медицинские услуги бесплатно, поэтому, в отличие от США, в нашей стране нет штрафов за отсутствие платной страховки, а также нет людей, лишенных доступа к врачам. Российские компании не обязаны страховать сотрудников, и оплачивают корпоративные полисы по желанию, как бонус. Из-за этого спрос на услуги коммерческого страхования невысокий, так как платная страховка — только возможность получить медицинские услуги с повышенным сервисом и в учреждении по выбору.

В то же время в России законодательно контролируется стоимость услуг государственных медицинских учреждений. Поэтому нет необходимости жестко ограничивать страховщиков или частные клиники, так как их услуги не субсидируются за счет бюджета страны, за редким исключением. Благодаря этому рынок платного медицинского страхования в России менее зарегулирован, чем в США, и сами программы страхования устроены проще.

Стоимость полиса ДМС в России может варьироваться не только в зависимости от возраста клиента, как везде в мире, но и с учетом пола, профессиональной деятельности и наличия хронических заболеваний. Последнее также может стать причиной для отказа в страховании. Распространена практика отказа в страховании больным ВИЧ, онкологическими заболеваниями, туберкулезом, кожно-венерическими заболеваниями. Неохотно страхуют инвалидов первой и второй группы, и поэтому, как правило, им в России приходится довольствоваться только ОМС.

Если в США страховки могут предусматривать совместную оплату медицинских услуг клиентом и страховщиком, то в нашей стране такой подход только начинает развиваться. В России стандартные условия добровольного медицинского страхования предполагают, что страховщик заранее устанавливает максимальную страховую сумму по полису. Эта сумма фиксируется для всего периода страхования или для компенсации по каждому страховому случаю в отдельности. Страховщик оплачивает клиенту 100% медицинских услуг по страховым случаям, пока общая сумма выплат или сумма выплат по одному страховому случаю не достигнет максимальной страховой суммы. Пока максимальная страховая сумма не достигнута, клиент за медицинское обслуживание ничего не платит. После достижения максимальной страховой суммы клиент может либо оплатить услуги врачей самостоятельно, либо доплатить страховой компании за изменение условий страхования.

Перечень услуг, покрываемых страховкой ДМС, устанавливается на усмотрение страховщика и, если сравнивать с покрытием по ОМС, то программа ОМС гораздо шире. ДМС не оплачивает лечение или поддерживающую терапию при сахарном диабет, гепатите или онкологии.

Стоит отметить, что основным потребителем ДМС являются компании-работодатели, а спрос со стороны индивидуальных страхователей носит эпизодический характер. Частные лица рассматривают полис ДМС, как способ сэкономить на медицинских манипуляциях, которые уже необходимы.

Изменения на рынке отечественного страхования произойдут в том случае, если будет принято решение о постепенном отказе от системы обязательного медицинского страхования. Возможность такого отказа обсуждается на протяжении многих лет. Также обсуждается программа ОМС+, которая призвана увеличить сборы в фонды ОМС за счет граждан, что позволит повысить уровень сервиса и технологичность лечения для участников программы.

Многие коммерческие клиники входят в систему ОМС, что позволяет им получать возмещение от государства за услуги оказанные населению, но объем возмещения гораздо ниже среднерыночных коммерческих ставок. В свою очередь, государственные клиники открывают внутри себя коммерческие отделы и стремятся в сектор ДМС и частных медицинских услуг.

В то же время постепенно развиваются специфические медицинские страховые продукты, которые покрывают лечение за границей, не входящее в ДМС и слабо обеспеченные в ОМС, или защищают клиента на случай онкологических заболеваний, для лечения которых требуется особая квота от государства.

{ "author_name": "Дмитрий Морисон", "author_type": "self", "tags": [], "comments": 11, "likes": 5, "favorites": 1, "is_advertisement": false, "section_name": "blog", "id": "64120", "is_wide": "" }
Популярные материалы
Показать еще
{ "is_needs_advanced_access": true }

Популярные комментарии

Дискуссии по теме
доступны только владельцам клубного аккаунта

Купить за 75₽
Авторизоваться

Преимущества
клубного аккаунта

  • отсутствие рекламы
  • возможность писать комментарии и статьи
  • общение с членами клуба
Подробнее

Преимущества
клубного аккаунта

  • отсутствие рекламы
  • возможность читать и писать комментарии
  • общение с членами клуба
  • возможность создавать записи

Сколько это стоит?

Членство в клубе стоит всего 75₽ в месяц. Или даже дешевле при оплате за год.

Что такое клуб?

Клуб ТЖ это сообщество единомышленников. Мы любим читать новости, любим писать статьи, любим общаться друг с другом.

Вступить в клуб

Комментарии Комм.

Популярные

По порядку

0

Прямой эфир

Вы не против подписаться на важные новости от TJ?

Нет, не против
[ { "id": 1, "label": "100%×150_Branding_desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet" ], "auto_reload": true, "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "ezfl" } } }, { "id": 2, "label": "1200х400", "provider": "adfox", "adaptive": [ "phone" ], "auto_reload": true, "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "ezfn" } } }, { "id": 3, "label": "240х200 _ТГБ_desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "i", "ps": "cndo", "p2": "fizc" } } }, { "id": 4, "label": "240х200_mobile", "provider": "adfox", "adaptive": [ "phone" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "i", "ps": "cndo", "p2": "flbq" } } }, { "id": 5, "label": "300x500_desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "ezfk" } } }, { "id": 6, "disable": true, "label": "1180х250_Interpool_баннер над комментариями_Desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "h", "ps": "clmf", "p2": "ffyh" } } }, { "id": 7, "label": "Article Footer 100%_desktop_mobile", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet", "phone" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "p1": "byswn", "p2": "fjxb" } } }, { "id": 8, "label": "Fullscreen Desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet" ], "auto_reload": true, "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "fjoh" } } }, { "id": 9, "label": "Fullscreen Mobile", "provider": "adfox", "adaptive": [ "phone" ], "auto_reload": true, "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "fjog" } } }, { "id": 10, "disable": true, "label": "Native Partner Desktop", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "clmf", "p2": "fmyb" } } }, { "id": 11, "disable": true, "label": "Native Partner Mobile", "provider": "adfox", "adaptive": [ "phone" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "clmf", "p2": "fmyc" } } }, { "id": 12, "label": "Кнопка в шапке", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "g", "ps": "cndo", "p2": "fdhx" } } }, { "id": 13, "label": "DM InPage Video PartnerCode", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet", "phone" ], "adfox_method": "create", "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "pp": "h", "ps": "cndo", "p2": "flvn" } } }, { "id": 14, "label": "Yandex context video banner", "provider": "yandex", "yandex": { "block_id": "VI-223677-0", "render_to": "inpage_VI-223677-0-101273134", "adfox_url": "//ads.adfox.ru/228129/getCode?p1=byaeu&p2=fpjw&puid1=&puid2=&puid3=&puid4=&puid8=&puid9=&puid11=&puid12=&puid13=&puid14=&puid21=&puid22=&puid31=&fmt=1&pr=" } }, { "id": 15, "label": "Плашка на главной", "provider": "adfox", "adaptive": [ "desktop", "tablet", "phone" ], "adfox": { "ownerId": 228129, "params": { "p1": "byudv", "p2": "ftjf" } } } ]