Страшные сны

В своем новом материале Проект Fleming отвечает на самые популярные вопросы про кому: что это такое, что чувствуют люди, и как врачи используют кому для лечения.

11 июня 2003 года Тэрри Уоллис произнес слово “мама” впервые. Впервые за последние 19 лет, которые он провел в коме. В 1984 году, будучи двадцатилетним юношей, он был сбит грузовиком в американском штате Арканзас. Его тело нашли спустя 24 часа, а травмы головы казались несовместимыми с жизнью. Тэрри в итоге впал в вегетативное состояние – когда центры продолговатого мозга остаются неповрежденными и обеспечивают минимально необходимые для жизни действия (по научному его состояние называется “апаллический синдром”. То, что спустя 19 лет Тэрри вопреки прогнозам начал говорить и двигаться, назвали едва ли не чудом.

Ученые из американского Корнуэльского университета просканировали мозг Уоллиса, задавшись целью понять, что же случилось в его голове такого, что позволило ему возобновить контакт с миром. Оказалось, что на протяжении 19 лет нервные клетки Уоллиса растили новые аксоны, формируя новые связи в мозге. В последующем, изучая мозг и наблюдая восстановление Уоллиса, ученые начали пересматривать свои предположения о том, что нервная ткань мозга может восстанавливаться только в первые несколько месяцев после травмы

Глубокий сон Гиппократа

Однако то, что испытывал Тэрри Уоллис – это не совсем кома. Есть несколько типов нарушения деятельности мозга – и вегетативное состояние, в котором пребывал Уоллис – лишь одно из них, выражающееся в отключении только коры головного мозга при в целом сохранных функциях ствола, отвечающего за поддержание жизни. Кроме апаллического синдрома, в котором пребывал Уоллис, к подобного рода “отключениям” относятся такие синдромы как “лок-ин”, или – по-русски – “запертого человека” и собственно вегетативное состояние.

Синдром “запертого человека” – особенное повреждение коры головного мозга, при котором остается сохранным не только ствол мозга, но и центры, отвечающие за сознание и восприятие человека. Единственное, что такой пациент не может сделать – отреагировать на происходящее вокруг. Собственно вегетативное состояние – это более тяжелая патология, при котором помимо коры мозга повреждается и подкорковые центры.

В переводе с древнегреческого “кома” – “глубокий сон”, впервые же термин появился еще у Гиппократа, а впоследствии у римского врача Галена. Затем описание странного состояния человека уже всплывает аж в XVII веке, когда ряд врачей описывают кому как “глубокий сон, отсутствие речи и движения и затрудненное дыхание”. Врачи эпохи Возрождения предлагают лечить кому кровопусканием, т.к. предполагают, что причиной становится инсульт, по понятиям того времени – болезнь “большого количества крови в голове”. В описаниях встречается даже случай успешного лечения таким образом молодого юноши, правда, отдаленный результат оказался плачевным – пациент скончался в течении 2-х лет, как отмечал его врач, из-за несоблюдения рекомендаций.

В XVIII веке нарушения сознания начинают разделять на разные уровни. Шотландец Бурхаве выделяет отдельно состояние летаргии, катафорическое расстройство, карус (слово тоже греческого происхождения, встречается в корнях слов, означающих сонливость), и кому. Летаргическое состояние Бурхаве считал последствием некоторой холодной субстанции в мозге, которая вызывает потерю чувствительности и движения, и клонит человека ко сну. К причинам комы он добавляет интоксикацию.

Современные представления о патогенезе комы начинают складываться в XIX веке. Путем наблюдений за больными врачи начинают описывать типичные симптомы поражения мозга и угнетения сознания. Шотландский врач Джон Чейн описывает в 1812 году реакцию (вернее, ее отсутствие) зрачков на свет при тяжелом поражении мозга, а в историю он войдет, дав имя расстройству дыхания, возникающему при коме – дыхание Чейн-Стокса – патологический процесс, связанный с нарушением деятельности дыхательного центра в стволе мозга. Другой англичанин, Уильямс Говерс, описывал кому как “отсутствие речи, снижение тонуса мышц, отсутствие моргания, реакции зрачка на свет и наличие патологического дыхания”. Он отмечал также важность диагностики отравления ядами, наркотиками и алкоголем при лечении пациентов. Немец Герман Опенгейм описывает ожидаемое отсутствие рефлексов у больных в коме.

Эксперименты над спящими

(на фото: Эмиль Кохер)

Однако предположения о патогенезе комы необходимо было проверить. Опыты над животными, имеющих целью вызвать коматозное состояние, проводились с середины XIX века. В основном они были направлены на увеличение внутричерепного давления путем введения в спиномозговой канал разных жидкостей. Экспериментальной комой занимался и один из известнейших хирургов мира, швейцарец Эмиль Кохер (его имя носит один из хирургических инструментов – зажим Кохера), обладатель Нобелевской премии по медицине за открытия в области хирургии щитовидной железы.

Для повышения внутричерепного давления он использовал инъекции солей в субархноидальное пространство головного мозга. Повреждение коры головного мозга в результате увеличения внутричерепного давления было доказано Кохером. Он отметил, что повреждение одного полушария не ведет к развитию комы. Кроме этого, Кохер повторял известный опыт с лигированием одной из сонных артерий, кровоснабжающих мозг, что вызывало гипоксию и также приводило к коме.

Но точные структуры, которые необходимо повредить, чтобы человек впал в кому, а не умер, например, определить не удалось. Иногда даже значительное сдавление коры головного мозга не приводило к коме, что наводило на мысль о наличии какого-то другого повреждения, ведущего к коме.

Ответ был найден спустя 50 лет после опытов Кохера. Участок ствола головного мозга, про который в ранних огромных учебниках анатомии было сказано всего несколько слов, оказался ответственным за движения, сердечный ритм, и, наконец, сознание. Его назвали ретикулярной формацией, и оказалось, что через этот маленький участок мозга проходит огромное количество нервных путей, и даже самое малое повреждение этого образования приводит к тяжелому угнетению сознания.

Современный подход

(на фото: результаты функциональной МРТ при разных уровнях угнетения сознания)

В современной медицине разделяют несколько состояний, которые так или иначе можно назвать комой. Эти состояния могут переходить друг в друга как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения состояния. При современном уровне развития медицины количество пациентов, выживающих после тяжелой травмы головы (и впадающих в кому) постоянно увеличивается. Такие пациенты с полностью угнетенным сознанием и отсутствием рефлексов могут находится на аппаратном обеспечении (т.е. когда за органы человека работают машины – ИВЛ или аппараты искуственного кровообращения). При исследовании мозга такого рода пациентов определяется снижение уровня метаболизма клеток коры головного мозга примерно на 50%. Чем выше уровень метаболизма клеток коры – тем лучше прогноз для пострадавшего: считается, что если человек не вышел из комы в течении двух недель, то он не выйдет из нее никогда.

Ухудшение состояния может случится в любой момент, и в этом случае врачам останется диагносцировать смерть мозга. У разных стран разные протоколы для диагностики смерти мозга, но в физиологическом плане смерть мозга означает отстутствие активности клеток головного мозга – так называемый симптом полого черепа: на снимках головы, отражающих метаболизм нервных клеток сигнал фиксируется только от костей черепа. Мозг умер, а, следовательно, умер и человек.

Обозреватель газеты Telegraph Джефри Лин пробыл в коме месяц из-за последствий одной из обычных операций. Он утверждает, что большую часть времени он понимал, что происходит вокруг. Он не видел происходящего, но мог слышать и чувствовать, а когда вышел из комы, то без проблем пересказал то, о чем разговаривали люди вокруг него.

Может ли человек в коме слышать? Сотрудник научно-исследовательского центра неврологии в Лионе Фабьен Перрин, изучая этот вопрос, сравнивал энцефалограммы у больных в так называемом минимально сознательном состоянии (это один из видов комы) при упоминании ряда имен, включая их собственное. Активность, которая возникала на энцефалограмме спустя 300 миллисекунд, была названа волной P300, и, как оказалась, является хорошим прогностическим признаком – почти все исследованные люди, у которых она была зафиксирована, в результате выходили из комы. Этим можно объяснить большое количество свидетельств о том, что пациенты слышат окружающих: получается, что те, кто может сказать обратное, просто не выживают.

Зло во благо

Кома бывает не только в следствие травмы, но и ряда других заболеваний, например, сахарного диабета. Причиной угнетения деятельности мозга и, как следствие, снижения уровня сознания в таких случаях чаще всего является токсическое поражение мозга. Но бывают случаи, когда пациент оказывается в коме не вопреки, а благодаря действиям врача.

Самый популярный случай – это обычный общий наркоз, достаточно часто использующийся при операциях. При введении пропофола, использующегося при быстрой анестезии, активность мозга снижается до 28% от нормальной, т.е. состояние пациента хуже, чем при обычной коме. Тем не менее, наркоз пропофолом никак не отражается на неврологической системе пациента.

(на фото: журналист Олег Кашин, получивший серьезные травмы головы при избиении, был введен в искусственную кому)

Лекарственная индуцированная кома – средство, к которому прибегают врачи для того, чтобы спасти пациента. Дело в том, что коматозное состояние – это своего рода защитный механизм, снижающий затраты на поддержание работы деятельности мозга в экстремальных условиях, и таким образом позволяющий спасти нервные клетки от гибели. При серьезных травмах головы, когда есть опасность отека головного мозга, в результате которого пострадавший может погибнуть, необходимо снижать внутричерепное давление. Не всегда это удается сделать обычными методами, и один из способов этого достигнуть – уменьшить кровоснабжение головного мозга. Но в обычных условиях это приведет к гибели мозга от гипоксии, поэтому надо заставить мозг самостоятельно уменьшить необходимый ему объем кислорода.

Кома достигается путем введения барбитуратов, что в конечном итоге приводит к уменьшению метаболизма в клетках головного мозга и снижению внутричерепного давления. Этот метод имеет свои побочные действия, но используется не только при лечении травм, но и других заболеваний, например, он является одним из основных элементом Милуокского протокола для лечения бешенства, о чем мы подробно писали в нашей статье.

Сотни лет люди изучали кому, пытаясь выводить из нее человека, но до сих пор основное лечение этого состояния – симптоматическое, и в большинстве случаев хороший исход зависит от внутренних резервов организма. Случай Тэрри Уоллиса – не единичный, но к сожалению все еще не рядовой в практике нейрохирургии, а прорыва в лечении комы пока ждать не стоит.